2024年以来，在区委、区政府和市局党组的正确领导下，我分局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神和省、市、区关于法治政府建设的工作要求，以“法治医保”建设为抓手，全面推进依法行政，加快法治政府建设。现将我分局2024年法治政府建设工作总结如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）加强组织领导
成立了分局法治政府建设工作领导小组，分局局长严寒同志任组长，负责履行推进法治建设第一责任人职责；副局长罗亚木同志为副组长，负责履行分管业务的法治建设职责，各股室负责人为成员。下设办公室，办公室主任由罗亚木同志担任，负责分局法治政府建设具体工作。
（二）深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会关于法治建设重大部署的情况以及贯彻落实措施
我分局深入学习贯彻习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，深刻领会习近平总书记关于医疗保障工作重要论述和重要指示批示精神，围绕实现总书记赋予的使命任务，紧跟总书记奋进新征程的坚定态度和郑重宣示，不断提高行政执法能力。深入学习贯彻习近平法治思想，推进依法行政，打造法治医保，推动法治政府建设。扎实开展区医疗保障系统行风建设，持续转变作风。
（三）深入学习宣传贯彻习近平法治思想的情况
一是强化党的领导，抓实政治建设。坚持党对医疗保障事业的全面领导，深入贯彻习近平总书记、党中央决策部署，打好意识形态领域主动战，把忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”落实到促进我区医疗保障高质量发展的全过程。二是强化思想引领，巩固拓展主题教育成果。深入学习贯彻习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，持之以恒抓好主题教育成果转化运用，强化医保系统党员干部党性锤炼，推动把学习成果转化为医保工作成效。抓好落实“第一议题”、“三会一课”制度，落实调研课题成果转化为推动工作，抓好问题检视整改，促进建章立制，推进主题教育走深走实。
（四）2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的有关情况
一是学习贯彻习近平法治思想。将学习贯彻习近平法治思想作为重点内容纳入党支部理论学习中心组学习计划，组织专题学习《习近平法治思想学习纲要》，将习近平法治思想、依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律法规、内容通过党支部会议、专题培训班、在线学习等形式常态化开展学法培训，不断提升全体工作人员的法治素养，牢牢把握医保领域法治建设正确方向。二是层层压实责任。督促领导班子其他成员、下属单位负责人依法行政，推动完善内部层级监督和专门监督。分局领导班子充分发挥统筹协调和督促指导作用，强化组织领导，做到了安排部署到位、责任落实到位、推进措施到位、督促检查到位，全面推进法治政府建设。
（五）依法履行政府职能
1.力争完成医保扩面征缴任务
我分局克服年度缴费提标压力影响，敢于担当，主动作为，统筹兼顾，创新办法。2024年截至10月31日全区基本医疗保险参保缴费人数121.73万人，完成市下达任务的100.75%。位居全市前列。切实维护了城乡居民医疗保障权益。
2.医保基金收支平衡运行平稳
截至10月31日，全区城镇职工医疗保险（含生育保险）基金总收入32468.10万元，同比减幅4.26%，总支出22106.33万元，同比减幅28.65%，当期结余10361.77万元，同比增长253.76%，历年结余71133.49万元，同比增长11.72%。全区城乡居民医疗保险基金总收入82885.7万元，同比减幅3.49%，总支出49252.92万元，同比减幅60.64%，当期结余33632.78万元，同比增长185.66%，历年结余102890.96万元，同比增幅26.97%。符合国家对基金结余要求控制在6-9个月支付水平要求，筑牢医保基金安全线。
3.多措并举，高效推进医保基金监管工作
2024年以来，我分局通过专项检查、交叉检查、日常监管、智能监控和社会监督五个维度出发，以点、线、面相结合的方式推进基金监管常态化，形成医保基金监管的高压态势，有力打击违规侵害医保基金行为。2024年截至10月底，全区共查出违规使用医保基金合计4898014.08元。一是日常稽核全覆盖。针对定点医药机构履行医保协议情况，我分局对全区255家定点医疗机构开展现场检查，现场检查覆盖率93.4%，经现场稽核，发现13间定点医药机构存在问题，扣回违约医保资金6516.9元，中止2间定点医药机构服务协议资格，解除3间定点医药机构服务协议资格，确保协议管理到位。二是自查自纠全覆盖。今年以来，我分局连续转发了5期医疗保障基金使用负面清单给各定点医药机构，要求两定机构举一反三查找同类型的一系列问题，发现问题及时主动改正，主动退回违规资金，积极消除影响，并加强医保政策法规学习，严格规范医保基金使用管理行为。经自查自纠，2024年1至11月份各定点医药机构共主动退回违规医保基金2633299.52元。三是专项检查。按照年度监管检查工作计划，针对不同类型监管对象特点、易发频发问题和自查自纠反馈情况，我分局联合相关部门组成专项检查组到相关定点医药机构开展现场专项检查。截至2024年11月18日，共检查了21间定点医药机构，发现涉嫌违规问题涉及医保基金金额1681313.66元，其中10间进行立案调查，11间转医保中心按服务协议进行处理。四是全覆盖开展智能审核。组织医保中心有医学背景的经办人员成立智能监管审核小组，依托全国统一的医保信息平台对医保基金使用行为的实时动态跟踪。目前，通过智能监控追回金额468640元，通过智能监控拒付108244元。
4.强化监管，按时做好药品、医用耗材集采工作
一是按时完成医用耗材带量采购、报量和审核工作，推进医药耗材集采常态化和制度化。二是强化集采执行情况监管。通过约谈警示、学习培训、专项检查、自查整改、规范线下采购和结余留用考核等方式对药品集中带量采购工作进行监督指导。三是协助市局推动医疗服务价格动态调整。做好医疗服务价格动态调整评估和调查摸底工作，推进医疗服务价格调定价，促进医疗机构主动规范服务行为，控制人民群众医药费用负担。我分局严格按照市局对药品和医用耗材集采和预报量工作部署要求，贯彻执行相关政策，全面推进药品、耗材集中采购常态化和制度化，坚持需求导向、招采合一、量价挂钩，推进三个平台分期分批开展药品和医用耗材集中采购，按时按质完成各批次药品和医用耗材带量采购和预报量工作任务。确保我区集中带量采购工作落实到位、取得成效，让降价“红利”惠及全区患者和群众，减轻群众就医负担，解决群众“看病贵”问题。
5.用心用情，推动医保经办提质增效
2024年茂名市医疗保障经办系统练兵比武大赛中，电白定点医疗机构队伍荣获医疗机构组第一名，电白医保经办机构队伍荣获经办机构组第二名。一是强化培训提素质。定期组织窗口经办人员和业务骨干学习医保新政策、服务规范等，不断丰富业务知识储备，提高经办能力，提升综合素质，为群众提供便民、高效、优质的医疗保障服务。二是精简流程提速度。进一步简化流程和减少申报材料，推动实现医保经办业务告知承诺制；持续压缩办结时限，严格按照广东省政务服务事项规定时间办结业务，并结合我区经办实际，动态调整业务办结时长，提高办结时限压缩率。三是优化服务提质量。目前，我区医保经办业务可通过粤省事、粤医保、广东省政务服务网等网上办理，让群众足不出户就能轻松享受到“不见面、掌上办、马上办”的优质服务；100%开通“一窗受理”和“一网通办”综合服务系统，切实做到让“信息多跑路，群众少跑腿”。今年以来，电白医保中心2024年共9次获得“优秀服务窗口”，27人次获得“优秀服务之星”的称号。
（六）完善依法行政制度体系
我分局严格执行规范性文件制定程序，按照区委、区政府及市局党组的统一安排部署和规定，认真开展规范性文件起草、制定、登记、备案、清理工作，进一步健全了我分局行政执法责任制，规范行政执法行为，促进依法行政。
（七）全面推进政务公开
我分局根据省、市政务公开工作要点及电白区政府的信息更新要求，按要求在区人民政府门户网站和广东政务服务网设立了分局信息公开栏目及指南。充分发挥地方门户网站、新闻媒体、微信公众号等平台作用，加强医保政策解读，及时回应群众关切，深化医疗服务价格改革、县域医共体支付方式改革、打击医保基金欺诈骗保行为等重点领域信息主动公开力度。2024年，我分局在茂名市公共信用信息平台公示2项行政执法案件（2024年我分局只处罚了2宗案件）。
（八）依法有效化解社会矛盾纠纷
推动“好差评”评价工作纵深发展。按照区政数局要求，在区公共服务中心二楼服务大厅服务窗口醒目位置设置“好差评”评价二维码，并在服务大厅门口粘贴“好差评”操作指南，要求经办窗口人员每次提供政务服务后主动提醒办事群众扫描“好差评”二维码进行评价。办事群众通过“好差评”系统对医保经办工作提出的意见建议，由我分局办公室专人收集并呈领导审阅后转各相关股室处理并及时答复。
依法分类处理群众信访诉求。我分局按照区综治委和信访局的要求，制定工作方案，建立健全各项制度，设置专门信访协调处理机构，落实工作人员，依法分类处理群众信访诉求，做好网访、信访、来访工作。今年以来我分局共受理各类求助、信访共计538件(信访省专件1件;12345热线投诉件537件)，办结率达100%，有效地消除了引发社会不稳定的潜在因素，维护了社会的和谐稳定。
（九）全面提高工作人员法治思维和依法行政能力
加强法治理论学习。我分局干部职工已100%考取行政执法证，今年以来，优质高效地完成了广东省普法办公室组织开展的民法典专题学考暨2024年度学法考试和《政务处分法》考学活动。行政执法时能做到严格按照《中华人民共和国社会保险法》等相关规定。
不断提高依法行政能力。我分局定期对干部职工医保综合业务能力提升进行培训，以“解民忧”为出发点，以“转作风”为着力点，加强行风建设，落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制等工作制度，通过精简流程、优化服务，加强干部队伍建设。
二、推进法治政府建设存在的不足
（一）政务公开和宣传有待提高
医疗保险政策复杂多变，涉及人群广，我分局在工作日常动态宣传、相关政策文件解读、法治文化宣传方面做得还不够充分，宣传手段不够创新、内容载体不够丰富，影响法治宣传效果。
（二）行政执法效能还需进一步提升
各类违法违规行为呈现出主体多元化、手段多样化、行为隐蔽化的趋势等特点，部分骗保行为由台前转入幕后，造假更专业，手段更隐蔽，调查和取证难度都非常大，有的定点医药机构在医保基金使用管理中跑冒滴漏等问题仍不同程度存在，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，医保改革带来的异地就医监管任务日益繁重，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。
（三）基金监管能力相对薄弱
定点医疗机构和零售药店点多面广，医疗机构不合理的过度检查、过度治疗等趋利行为依然存在，监管无论是人力、物力都非常不足、信息共享不够，监管面未能全覆盖。
三、2025推进法治政府建设的主要安排
（一）进一步加大宣传培训力度。继续组织定点医疗机构开展《条例》的专项培训，加深对《条例》的了解，持续提高自觉遵守医保法律法规和政策规定的思想认识；结合到两定机构检查工作的同时，对医务人员宣传相关政策和法规；做好全年的打击欺诈骗保宣传活动，继续在全区范围内全面开展医保基金使用法律知识宣传。
（二）提高思想认识，加强基金监管。按照省委省政府、市委市政府、区委、区政府决策部署，坚持以人民为中心，学习好、理解好、执行好医疗保障各项政策，加大行政执法力度，继续保持打击欺诈骗保高压态势，坚持“严”字当头，狠抓医保监管，维护基金安全，完善日常检查工作机制，持续强化日常监管。
（三）加强医保信息平台数据的分析和研判能力。通过医疗保障智能监管子系统进行疑点筛查，对可疑数据开展现场核查、病历审查、走访调查等方式手段进行检查，推动靶向监管，追踪可能存在的违法违规行为，提高监管实效，进一步加强全区医疗保障基金监督管理。
（四）建立长效机制，强化管理责任意识，做好医保基金监管工作。加强定点医疗机构使用医保基金指导。我分局将对检查医院发现的问题，定期进行通报提醒，让其他医院可以借鉴，引导医院积极主动对存在问题及时自查自纠，通过加强医保数据监测和跟踪，对异常数据进行分析，及时发现存在问题，及时整改并主动退回违规使用的医保基金。
（五）强化行政监督和业务工作联动。强化对医院的日常稽查工作，定期安排人员帮助医院分析和排查问题，预防和减少违规行为，确保医保基金的合理高效使用，切实维护好群众切身利益、增强群众获得感和安全感。
茂名市医疗保障局电白分局
2024年12月18日
